鹽城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答：

一、普通門診疾病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？

普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用主要使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的門診費(fèi)用可以實(shí)時(shí)刷卡享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償：年度累計(jì)自付500元（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員為0元）后，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為70%、60%、50%，年度內(nèi)支付限額為1500元。

圖片由網(wǎng)友“是藥三分毒”提供

二、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？

1．病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

病種范圍：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希⒐谛牟?、擴(kuò)張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網(wǎng)膜變性、結(jié)核病、艾滋病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病20種病種。

符合慢性病病種參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，年度累計(jì)自付300元后，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為90%、80%、75%，年度內(nèi)支付限額為3000元。

2．申報(bào)流程及結(jié)報(bào)辦法

新申報(bào)人員攜社會(huì)保障卡、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書或近兩年出院記錄（出院小結(jié)），于每年1月份、7月份到所屬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織集中體檢，符合條件的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃卡就診、即時(shí)結(jié)報(bào)。

三、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用如何補(bǔ)償和結(jié)算？

1．病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

病種范圍：惡性腫瘤、腎病綜合癥、慢性腎臟?。–KD3-5期）、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、骨髓增生異常綜合癥、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克羅恩病、腦卒中恢復(fù)期（2年內(nèi)）、帕金森病、重癥肌無力、類風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、垂體瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、精神病〔精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過?？谱≡褐委煟?3種病種。

符合特殊病病種參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，在一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為90%、80%。

2．申報(bào)流程及結(jié)報(bào)辦法

新申報(bào)人員攜社會(huì)保障卡、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷書或近兩年出院記錄（出院小結(jié)）到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，符合條件的參保人員在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃卡就診、即時(shí)結(jié)報(bào)。

四、參保人員如何就醫(yī)結(jié)算？

參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。參保人員無特殊情況必須持社會(huì)保障卡就診和結(jié)算費(fèi)用，其在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定予以報(bào)銷，普通疾病、慢性病、特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不重復(fù)享受，年度累計(jì)納入報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為53萬元。參保人員因特殊情況不能持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算的，個(gè)人所墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在票據(jù)產(chǎn)生之日到次年3月底前申請(qǐng)報(bào)銷。

五、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)？

參保人員在三級(jí)或二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次，在一級(jí)或其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為500元/次，在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為200元/次。由基層向上級(jí)轉(zhuǎn)診的，僅需負(fù)擔(dān)起付線的差額費(fèi)用；由上級(jí)向基層轉(zhuǎn)診的，不再負(fù)擔(dān)基層的起付線。轉(zhuǎn)市外的為1000元/次。

六、職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料如何支付？

特殊醫(yī)用材料費(fèi)用合并納入住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷范圍。發(fā)生診療服務(wù)項(xiàng)目為甲、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用年度限額為7萬元；為丙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。