鹽城市職工基本醫(yī)療保險政策問答:
普通疾病門診醫(yī)療費用主要使用個人醫(yī)療帳戶,當年個人醫(yī)療賬戶用完后,在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內的門診費用可以實時刷卡享受門診統籌補償。定點醫(yī)療機構門診統籌補償:年度累計自付500元(城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員為0元)后,在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用,報銷比例分別為70%、60%、50%,年度內支付限額為1500元。
圖片由網友“是藥三分毒”提供
1.病種范圍及門診費用補償標準
病種范圍:高血壓病(高危以上)、冠心病、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結腸炎、慢性腎小球腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退癥、銀屑病、阿爾茨海默氏癥、癲癇、視網膜變性、結核病、艾滋病、風濕性心臟病、先天性心臟病20種病種。
符合慢性病病種參保人員的門診醫(yī)療費用,當年個人醫(yī)療賬戶用完后,年度累計自付300元后,在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用,報銷比例分別為90%、80%、75%,年度內支付限額為3000元。
2.申報流程及結報辦法
新申報人員攜社會保障卡、三級醫(yī)療機構出具的疾病診斷書或近兩年出院記錄(出院小結),于每年1月份、7月份到所屬街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心申報,由市醫(yī)保經辦機構統一組織集中體檢,符合條件的參保人員在定點醫(yī)療機構實行劃卡就診、即時結報。
1.病種范圍及門診費用補償標準
病種范圍:惡性腫瘤、腎病綜合癥、慢性腎臟?。–KD3-5期)、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、骨髓增生異常綜合癥、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克羅恩病、腦卒中恢復期(2年內)、帕金森病、重癥肌無力、類風濕病、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、干燥綜合癥、垂體瘤、運動神經元病、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、精神病〔精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神?。?、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥(經過??谱≡褐委煟?3種病種。
符合特殊病病種參保人員的門診醫(yī)療費用,當年個人醫(yī)療賬戶用完后,在一級、二級及以上醫(yī)療機構就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用,報銷比例分別為90%、80%。
2.申報流程及結報辦法
新申報人員攜社會保障卡、三級醫(yī)療機構出具的疾病診斷書或近兩年出院記錄(出院小結)到市醫(yī)保經辦機構申報,符合條件的參保人員在選擇的定點醫(yī)療機構實行劃卡就診、即時結報。
參保人員可自愿選擇在本地或市內其他縣(市、區(qū))縣級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī),發(fā)生的醫(yī)療費用直接劃卡結算。參保人員無特殊情況必須持社會保障卡就診和結算費用,其在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī),年度內發(fā)生符合基本醫(yī)療保險藥品、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務設施“三個目錄”的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險按照規(guī)定予以報銷,普通疾病、慢性病、特殊病醫(yī)療保險待遇不重復享受,年度累計納入報銷的醫(yī)療費用最高限額為53萬元。參保人員因特殊情況不能持社??ㄖ苯咏Y算的,個人所墊付的醫(yī)療費用,應在票據產生之日到次年3月底前申請報銷。
參保人員在三級或二級綜合醫(yī)療機構住院治療的起付標準為700元/次,在一級或其他二級醫(yī)療機構的為500元/次,在鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療機構的為200元/次。由基層向上級轉診的,僅需負擔起付線的差額費用;由上級向基層轉診的,不再負擔基層的起付線。轉市外的為1000元/次。
特殊醫(yī)用材料費用合并納入住院醫(yī)療費用分段報銷范圍。發(fā)生診療服務項目為甲、乙類的,所使用的特殊醫(yī)用材料費用年度限額為7萬元;為丙類的,所使用的特殊醫(yī)用材料費用全部由個人負擔。
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